Recuperação de despesas médicas em ações de danos pessoais em geral
Para recuperar danos por despesas médicas passadas num processo de danos pessoais, o requerente deve apresentar provas e provar que as despesas médicas incorridas foram “razoáveis” e “necessárias”. Durante mais de 100 anos, esta fórmula simples foi o aspecto menos complicado do caso de danos pessoais de um requerente. Para obter contas médicas como prova e recuperá-las como elemento de dano, os demandantes simplesmente precisavam provar:
- O requerente pagou ou tornou-se responsável pelo pagamento das contas médicas;
- O autor necessariamenteincorridoas despesas médicas por lesões resultantes de negligência do réu; e
- As acusações foramrazoávelpara serviços dessa natureza.
A lei em todas as jurisdições permitiu que os demandantes recuperassem o “valor razoável”dos serviços médicosincorrido. Hoje, porém, os réus começaram a contestar as contas médicas, alegando que tais despesas médicas não são “razoáveis” nem “incorridas” pelo demandante. Os advogados dos réus em todo o país argumentam agora frequentemente que as contas não foram realmente “incorridas” pelo demandante porque foram pagas por umfonte colateral(por exemplo.,seguro de saúde privado, Medicaid estadual, Medicare, compensação trabalhista, programas de assistência governamental, etc.). Uma “fonte colateral” são os benefícios recebidos pelo requerente de uma fonte totalmente independente e garantida ao infrator. Os réus argumentam que as contas médicas não são “razoáveis” porque foram reduzidas ou amortizadas pela seguradora, que aceitou o pagamento do seguro; assim, os réus argumentam que as despesas médicas e danos razoáveis do autor lesado deveriam ser limitados aos montantes “realmente pagos” pela seguradora e a prova da totalidade dos encargos médicos que foram cobrados (sejam amortizados ou pagos pelo seguro) deveria ser excluída. Provar o valor razoável dos serviços médicos tornou-se controverso e confuso; e cada estado seguiu seu próprio caminho ao lidar com a questão.
EXEMPLO: Um demandante é ferido devido à negligência do réu e necessita de tratamento médico pelo qual será cobrado US$ 200.000. Felizmente, o demandante tem seguro saúde privado, e o médico e o hospital aceitam US$ 65.000 da seguradora como pagamento da conta. O autor processa o réu e deseja recuperar US$ 200.000 como despesas médicas razoáveis e necessárias que ele “incorreu” e pelas quais foi cobrado. O réu apresenta uma moção pedindo ao juiz que limite a recuperação de despesas médicas do autor aos US$ 65.000 que os prestadores de cuidados de saúde aceitaram como pagamento. Neste exemplo, qual é o valor razoável dos serviços médicos? $ 200.000? US$ 65.000? Ou algo intermediário?
Os juízes e os legisladores lutam para chegar a regras equitativas de danos e provas que levem em consideração estes factores. O resultado é uma mistura confusa de leis, dependendo do estado em que o caso é aberto.
Baixas de seguros, baixas e faturamento médico
No passado, o faturamento médico era simples. Um médico ou hospital cobraria uma taxa razoável pelos serviços médicos e o paciente pagaria. No entanto, isso raramente acontece no complexo ambiente atual de cuidados de saúde e seguros, onde uma rede complexa de taxas negociadas, explicações de benefícios, relações contratuais, codificação de cuidados de saúde, centenas de procedimentos de faturação diferentes e o envolvimento da faturação governamental do Medicare e do Medicaid requisitos, tornam o processo incompreensível. Os prestadores de cuidados de saúde de hoje quase sempre aceitam um montante menor como forma de pagamento da fatura no âmbito destas relações contratuais. Quando uma pessoa ferida num acidente automobilístico recebe tratamento médico, o prestador pode aceitar US$ 700 da operadora de seguro de saúde do paciente por esses cuidados, mesmo que a cobrança “normal” do prestador seja de US$ 1.500. O valor além do aceito para satisfação total da fatura é considerado “desconto”, “baixa” ou “baixa”.
Ser tratado por um médico pode parecer uma interação entre duas partes, mas faz parte de um grande e complexo sistema de informação e pagamento. Embora o segurado/paciente possa ter apenas interação direta com o médico, trata-se, na verdade, de uma relação de três partes – o paciente, o prestador de cuidados de saúde (médico, hospital, etc.) e opagadorou entidade que paga a conta (seguradora de saúde, governo, etc.). Quando um paciente recebe serviços médicos de um profissional de saúde, normalmente recebe uma fatura no final do tratamento. A fatura final é criada por um cobrador médico que analisa o saldo que o paciente tem, adiciona o custo do procedimento ou serviço a esse saldo, deduz o valor coberto pelo seguro e leva em consideração o copagamento ou franquia do paciente. Os codificadores médicos usam relatórios médicos para traduzir com precisão os serviços médicos em código. Tornou-se uma linguagem em si. Os cobradores então abstraem informações dos registros médicos e planos de seguro dos pacientes para criar contas médicas precisas. O valor final pago em uma conta médica de US$ 200.000 – US$ 65.000 no exemplo acima – depende de toda uma indústria de faturamento médico que envolve a complicada sobreposição de faturamento médico, códigos de diagnóstico, códigos CID, conformidade médica, “valores permitidos”, capitação, co- seguros, EOBs e limites de utilização. O saldo não pago de US$ 135.000 é baixado, cobrado do paciente em uma prática conhecida como “faturamento de saldo” e/ou repassado a outros pacientes no sistema na forma de cobranças inflacionadas. Observe que o “faturamento do saldo” (a seguradora envia a fatura do paciente pelo saldo dos serviços que o seguro não paga), geralmente ocorre quando um paciente sai “da rede” para serviços médicos, e não há contrato entre o provedor e a seguradora concordando com as taxas de seguro com desconto. O faturamento de saldo para provedores dentro da rede é geralmente ilegal. Porém, é legal quando o paciente recorre a um prestador que não possui vínculo contratual ou procura serviços não cobertos pelo seguro.
Existem 1.068 hospitais com fins lucrativos nos EUA. Um hospital com fins lucrativos é propriedade de investidores, distribui lucros aos seus investidores, levanta capital através de investidores e deve pagar imposto de renda e propriedade. Existem 2.894 hospitais sem fins lucrativos nos EUA. Eles devem investir todos os lucros na organização, estão isentos do pagamento de impostos estaduais e federais sobre renda e propriedade e devem relatar “benefícios comunitários” oferecidos pela instalação. Existem 983 hospitais governamentais estaduais e locais ou “públicos” nos EUA. Eles são financiados por impostos federais, estaduais e locais, bem como por doações e subsídios. Quase 67% dos hospitais dos EUA estão a perder dinheiro, especialmente quando se trata do tratamento de pacientes do Medicaid/Medicare.
O método e o valor do reembolso por hospitalização diferem substancialmente de seguradora para seguradora. Depende do acordo contratual que eles têm com os fornecedores. Não se trata apenas de a tarifa ser diferente para cada serviço, mas de diferentes pagadores reembolsarem serviços diferentes. O Medicare, por exemplo, baseia a sua taxa de reembolso exclusivamente nos diagnósticos do paciente. Um diagnóstico de Ataxia-Telangiectasia receberá um pagamento fixo do Medicare, independentemente de quanto tempo o paciente permanecer no hospital, quais exames forem solicitados ou qual tratamento for administrado. Outros pagadores podem pagar por dia ou com base em cada serviço individual que o paciente recebe. Além disso, os hospitais pagam todas as suas contas da mesma forma, independentemente de quem seja o pagador. Portanto, a melhor maneira de serem pagos é colocar em cada fatura qualquer coisa que possa ser reembolsada por qualquer pagador. Diferentes seguradoras pagarão aos médicos valores diferentes pelo mesmo código de cobrança. A mesma seguradora também pagará a diferentes médicos um valor diferente pelo mesmo código de cobrança, dependendo do tipo de apólice do paciente. Diferentes seguradoras também aprovam e desaprovam diferentes serviços, por isso é difícil saber antecipadamente quanto será pago. A mesma seguradora pode ter vários métodos de pagamento diferentes, dependendo do tipo de apólice do paciente.
Valor “razoável” dos serviços médicos
Nos últimos anos, a questão do que é considerado o “valor razoável” dos serviços médicos tornou-se complicada e distorcida pelos grandes descontos exigidos pelas companhias de seguros, pelas leis que exigem que os hospitais tratem pacientes que não podem pagar, e por benefícios como o Medicaid e programas estatais relacionados. programas que pagam um determinado valor por todo o tratamento de um paciente. O resultado tem sido uma lacuna cada vez maior entre as taxas padrão dos hospitais para pacientes não segurados e os montantes com desconto que os hospitais aceitam das companhias de seguros. Além disso, os tipos e o número de “fontes colaterais” disponíveis para os demandantes multiplicaram-se. Além do seguro e dos pagamentos gratuitos que foram objeto das primeiras regras de fonte de garantia (veja abaixo), no ambiente atual, os demandantes em casos de danos pessoais podem ter recebido benefícios de sindicatos, tratamento gratuito em instalações para veteranos ou a um preço reduzido. taxa em um provedor afiliado a uma instituição de caridade. As fontes colaterais incluem benefícios laborais oferecidos pelos empregadores, programas de compensação dos trabalhadores, planos e políticas de acidentes de trabalho ou pensões ao abrigo de leis especiais de reforma. Além disso, o próprio sistema de preços, pagamento e reembolso dos prestadores de cuidados de saúde tornou-se exponencialmente mais complexo. A ascensão das Organizações de Cuidados Gerenciados (MCO) na década de 1980 foi uma “solução” parcial para o aumento dos custos dos cuidados de saúde. No processo, porém, os pacientes abriram mão da liberdade de escolha entre médicos e hospitais em troca de um controle de custos ligeiramente melhor. Os cuidados geridos distorceram ainda mais os preços dos serviços de saúde, uma vez que os grandes descontos exigidos pelos MCO exigem que os prestadores compensem esses descontos cobrando preços mais elevados a outros pacientes. Alguns benefícios da legislação social evitam o modelo tradicional de taxa por serviço em favor de pagamentos conjuntos ou de um montante de “capitação” definido para todos os tratamentos de um único paciente. Muitas vezes, os hospitais são legalmente obrigados a prestar tratamento a pacientes segurados por empresas com as quais o hospital não tem qualquer relação contratual ou que não têm qualquer seguro. As leis federais que proíbem o “dumping de pacientes” também complicam a avaliação das despesas médicas. O que é “razoável” tornou-se menos claro e mais controverso do que há 50 anos. Tal como observado pelos tribunais e legislaturas em todo o país, estes desenvolvimentos causaram a questão do que constitui umdespesa médica razoáveltornar-se objeto de crescentes litígios e legislação. Os estados geralmente adotam um dostrêsabordagens básicas sobre quanto de uma despesa médica pode ser introduzido como prova e quanto pode ser recuperado:
- “Quantia paga.” A abordagem do “valor real pago” limita a recuperação do reclamante ao valor pago ao prestador médico, seja por seguro ou de outra forma. Os Estados que adoptam esta abordagem procuram geralmente evitar permitir aos demandantes quaisquer chamados “ganhos inesperados” dos autores do delito. Eles assumem a posição de que limitar a recuperação dos demandantes ao valor pago ao prestador médico não é contrário à Regra da Fonte Colateral (CSR), porque a regra não está implicada. Eles acham que limitar os danos ajudará o setor de seguros de responsabilidade civil e a economia empresarial de seu estado. Quando os pagamentos de seguros são utilizados para compensar os prestadores de serviços médicos do requerente, argumentam eles, limitar a recuperação do requerente apenas ao montante pago pela companhia de seguros ao prestador de serviços médicos simplesmente permite que o requerente não recupere mais do que gastou.
O principal caso da abordagem do “valor real pago” é o caso da Califórnia deHowell v.., 257 P.3d 1130 (Cal. 2011). De acordo com a opinião expressa emHowell, um requerente lesado cujas despesas médicas sejam pagas através de seguro privado não pode recuperar como danos económicos mais do que os montantes pagos pelo requerente ou pela sua seguradora pelos serviços médicos recebidos ou ainda devidos no momento do julgamento. O diferencial de taxa negociado não é uma despesa “incorrida” pelo requerente, porque nem o requerente nem a seguradora do requerente deverão pagá-lo. O diferencial não é um benefício de seguro para o requerente; em vez disso, é um benefício para a seguradora que resulta das negociações da seguradora com os prestadores de serviços médicos. Poucos outros tribunais optaram por seguir esta abordagem. Onde o fizeram, o resultado é muitas vezes ditado, em certa medida, por lei.
A abordagem do “valor real pago” tem sido fortemente criticada. OHowellO raciocínio – de que o CSR é inaplicável ao pagamento por terceiros das dívidas médicas do demandante, mas ainda está em vigor para o perdão da mesma dívida por terceiros – foi chamado de “esquizofrênico” e “incoerente”.McConnell v.., 995 F. Supp.2d 1164 (D. Nev. 2014). Também é criticado devido à disparidade que resulta nos casos em que a vítima está segurada e naqueles em que a vítima não está segurada. O autor do delito negligente ganha na loteria quando a vítima que ele fere é prudente e comprou seguro, mas é punido quando a vítima não tem seguro. Como observou um tribunal, reduzir a recuperação de um requerente segurado pelo diferencial de taxa negociado “ignora o propósito fundamental da regra [da fonte da garantia], … impedir que um autor do delito obtenha qualquer benefício de compensação ou indenização que uma parte lesada tenha recebido de uma garantia”. fonte."Acuar v., 531 SE2d 316 (Va. 2000).Pensilvânia,IdahoeCalifórniasão exemplos de estados cujos tribunais consideraram que apenas a prova do montante pago é relevante e admissível.Nova Iorque,Flórida, eMinesotasão estados que aplicam o CSR, exigindo redução pós-veredicto da diferença entre o valor faturado e o valor pago.
- “Valor faturado.”(“Benefício da barganha”).Esta abordagem permite a recuperação integral das contas médicas sem desconto, incluindo os valores amortizados, apenas quando o requerente pagou a contraprestação dos benefícios do seguro. Dá ao requerente prudente o “benefício da barganha” de ter adquirido um seguro. Segundo esta abordagem, quando o requerente é segurado de forma privada, o diferencial de taxa negociado é considerado “tanto como um benefício pelo qual o requerente pagou como contrapartida os pagamentos reais em dinheiro feitos pela sua seguradora de saúde aos prestadores de cuidados de saúde. No entanto, os tribunais que seguem esta abordagem não permitem que os demandantes recuperem o montante total das suas facturas se não pagarem o benefício de taxas de desconto e amortizações.
A abordagem do “benefício da barganha” tem sido criticada por proteger os ricos e prejudicar os pobres, uma vez que as pessoas que podem pagar pelo seguro são os únicos requerentes de danos pessoais que podem recuperar o diferencial de taxa negociado. Dito de outra forma, esta abordagem promove a discriminação inerente entre beneficiários de diferentes programas e companhias de seguros. Outra crítica à abordagem do “benefício da barganha” é que ela “mina o CSR ao usar o relacionamento do demandante com um terceiro para medir a responsabilidade do autor do delito”.Leitinger v.., 736 NW2d 1 (Sab. 2007). O CSR garante que a responsabilidade de réus em situação semelhante não depende da sorte da forma como as despesas médicas de cada demandante são financiadas.
Os tribunais de apelação em quinze (15) estados e no Distrito de Columbia consideraram que o autor lesado pode recuperar o valor faturado e impedir o réu de apresentar provas do valor inferior que o prestador de cuidados de saúde aceitou para pagar a conta. A maioria destes tribunais fundamenta a sua decisão no CSR do direito consuetudinário. A regra “somente faturado” se aplica emArizona,Colorado,Delaware,Distrito da Colombia,Geórgia,Havaí,Illinois,Kentucky,Luisiana, Massachusetts,Mississipi,Óregon,Carolina do Sul,Dakota do Sul,Virgínia, eWisconsin.
- “Valor razoável.” Com esta abordagem, os demandantes podem recuperar o “valor razoável” de suas despesas médicas, independentemente de o reclamante ter seguro privado. Deve-se notar que os tribunais têm abordado a definição de “valor razoável” de diferentes maneiras e com resultados diferentes. Entre os estados que utilizam esta abordagem, uma minoria define “valor razoável” como o montante efetivamente pago, enquanto a maioria defende que o “valor razoável” pode ser a totalidade das contas médicas sem desconto do requerente. Alguns tribunais utilizam um método “híbrido”, permitindo ao julgador considerar tanto o montante real pago como a factura total na determinação do “valor razoável” dos serviços médicos prestados ao requerente.Iowa,Ohio,Indiana, eKansassão exemplos de estados que decidiram que um júri pode considerar tanto o valor faturado como o valor pago na determinação do “valor razoável” dos serviços médicos.
Os poucos estados que definem “valor razoável” como o valor com desconto aceito pelos prestadores de serviços médicos geralmente usam o raciocínio baseado no comentário h ao § 911 doReafirmação (segunda) de atos ilícitosֻ§ 920A (CSR).Bynum v. Ótimo, 101 P.3d 1149 (Haw. 2004). Esta versão da abordagem do “valor razoável” é semelhante à abordagem do “valor real pago”. OHowello tribunal também se baseou no comentário h ao § 911 doReafirmação (segunda) de atos ilícitos. Os críticos da abordagem “valor razoável/montante real pago” apontam que o § 911 doReafirmação (segunda) de atos ilícitosnunca teve a intenção de ser aplicada a casos que envolvessem danos físicos. Em vez disso, pretende-se aplicar nos casos em que o autor processa para recuperar o valor dos bens ou serviços que o autor prestou ao réu. Em contraste, o § 920A aplica-se a “Danos à Pessoa”.
Alguns estados que permitem que os demandantes recuperem suas contas médicas integrais e sem desconto, acreditam que os demandantes têm o direito de reivindicar e recuperar o valor total das despesas médicas razoáveis cobradas, com base no valor razoável dos serviços médicos prestados, incluindo valores baixados das contas nos termos a reduções de taxas contratuais. Esses tribunais aderem à CSR tradicional. Outros estados que permitem que os requerentes recuperem as suas contas médicas integrais e sem desconto utilizam um método “híbrido” de apresentação de provas de “valor razoável” ao júri. Utilizando este método, os requerentes podem apresentar as suas faturas médicas completas e sem descontos para estabelecer o “valor razoável” dos serviços médicos recebidos. Os réus, no entanto, podem apresentar provas de que os prestadores médicos do requerente aceitaram menos do que a totalidade das facturas para refutar a razoabilidade das facturas integrais, desde que o seguro não seja mencionado.
Ao determinar o valor dos danos a serem apresentados como prova em um julgamento por danos pessoais, os juízes são frequentemente chamados a decidir se devem admitir como prova o valor mais alto faturado e o menor valor efetivamente pago como custo dos serviços prestados após a escritura. desligado, ou ambos. Eles também devem decidir qual valor final o autor lesado tem direito a recuperar como elemento de indenização. O resultado é uma colisão muito estranha entre as realidades da indústria de seguros de saúde de hoje, o faturamento médico moderno e uma regra legal de 200 anos conhecida como Regra de Fonte Colateral (CSR).
Regra de fonte de garantia (CSR)
A moderna Regra de Fonte Colateral (CSR) tem sido chamada de uma das “esquisitices da lei americana sobre acidentes”. John G. Fleming.A regra da fonte de garantia e a alocação de perdas na lei de responsabilidade civil, 54 CAL. L. REV. 1478 (1966). Afirma que se uma parte lesada (autor) em uma ação civil receber benefícios de uma apólice de seguro ou de alguma outra fonte independente do causador do delito (réu), tais benefícios “colaterais” não serão revelados ao júri ou introduzidos emevidência, e não será deduzido do totaldanosconcedido ao demandante. Tais danos pagos por uma fonte colateral também são chamados pejorativamente pelos defensores da reforma da responsabilidade civil como “danos fantasmas”. OReafirmação de atos ilícitos, segundo, define o CSR no § 920A(2):
920A Efeito dos pagamentos feitos à parte lesada
(1) Um pagamento feito por um autor do delito ou por uma pessoa agindo em seu nome a uma pessoa a quem ele tenha ferido é creditado contra sua responsabilidade civil, assim como os pagamentos feitos por outra pessoa que está, ou acredita estar, sujeita à mesma responsabilidade civil. .
(2) Os pagamentos feitos ou benefícios conferidos à parte lesada provenientes de outras fontes não são creditados contra a responsabilidade do causador do delito, embora cubram a totalidade ou parte dos danos pelos quais o causador do delito é responsável.
O CSR é ao mesmo tempo uma regra de danos e uma regra de evidência. Como regra de indenização, proíbe o causador do delito de reduzir o pagamento de uma sentença de delito civil pela quantia em dinheiro recebida pela parte lesada de outras fontes. Como regra probatória, proíbe a admissão de provas de que o autor lesado recebeu pagamento por qualquer parte de seus danos, geralmente despesas médicas, de outras fontes. Simplificando, o CSR exige que a parte responsável por causar o dano compense a vítima do acidente por todos os danos causados e não apenas pela perda líquida sofrida pela vítima. A lógica por detrás da regra é que se o próprio requerente fosse responsável pelo benefício colateral, por exemplo, mantendo o seu próprio seguro ou fazendo acordos de emprego vantajosos, a lei permite-lhe mantê-lo para si. Se o benefício for uma doação de terceiro ao demandante ou lhe for estabelecido por lei, ele não deve ser privado da vantagem que lhe confere.
A lógica subjacente a esta regra favorável ao demandante é que se a lei tiver de escolher entre permitir que o demandante receba mais do que a sua perda real ou permitir que o réu pague menos do que o dano que infligiu, então a escolha mais equitativa é permitir que o demandante receber mais do que sua perda, em vez de dar ao réu o lucro inesperado do demandante prudente. Se o requerente tiver obtido e pago o seguro médico, deverá receber o benefício dessa barganha: o seguro do requerente não deverá indemnizar o réu. Os proponentes afirmam que as evidências de fontes colaterais são irrelevantes e prejudiciais. Mesmo que a seguradora tenha o direito de sub-rogação contra a recuperação do requerente, esse direito não deve reverter em benefício do requerido. Na prática, o CSR nunca exige que o réu pague duas vezes e raramente permite que o autor retenha lucros inesperados. Os benefícios colaterais são geralmente pagos pelo requerente, sujeitos a um direito de sub-rogação, ou ambos. Nos estados que eliminaram o CSR ou o modificaram por lei, os advogados argumentam que a existência e o valor do seguro de responsabilidade civil também deveriam ser admissíveis em julgamentos civis, colocando todas as cartas na mesa para um júri. Argumentam também que, se o CSR puder ser modificado, permitindo a comprovação de fontes colaterais, então as contas médicas com desconto devem ser consideradas comprovadas como razoáveis e necessárias mediante depoimento do paciente de que as contas foram incorridas.
História da regra de fonte de garantia (CSR). O CSR é um conceito jurídico relativamente novo no direito consuetudinário. Antes de existirem “fontes colaterais” significativas, como seguros de saúde, acidentes de trabalho, seguros automóveis, etc., não havia necessidade da regra. O conceito por trás da regra originou-se do direito consuetudinário na Inglaterra já em 1823. Foi adotado nos EUA em 1854.A hélice Monticello v., 58 EUA (17 Como.) 152 (1854). O próprio termo “fonte colateral” deriva da linguagem usada em umVermontedecisão alguns anos depois.Harding v. Cidade de Townshend, 43 Ver. 536 (1871). A Suprema Corte de Vermont descreveu a regra em termos semelhantes aos usados pela Suprema Corte dos EUA emMollison, mas o Tribunal de Vermont caracterizou pela primeira vez os rendimentos do seguro recebidos pelo requerente como “garantia” para qualquer recuperação do infrator. Com o tempo, todos os cinquenta estados adoptaram alguma forma de RSE e seguiram a regra na sua forma tradicional.
Ao longo do tempo, e especialmente durante a recente era da reforma da responsabilidade civil, a RSE recebeu uma imprensa desfavorável. O ímpeto para mudar a regra veio da crise percebida nos custos médicos, quando os litígios por negligência médica proliferaram nas últimas três décadas, e os litígios por negligência médica foram responsabilizados por alguns como uma causa significativa. Os médicos e as suas seguradoras de responsabilidade civil ficaram particularmente indignados quando solicitados a pagar sentenças por negligência médica que incluíam não só somas muito elevadas por perdas não económicas, mas também os próprios serviços do médico, serviços corretivos e cuidados de saúde adicionais pelos quais o paciente tinha sido totalmente compensado por programas de seguro saúde de um tipo ou de outro. Bancos McDowell,A regra da fonte colateral – Associação Médica Americana e Reforma da Responsabilidade Civil, 24 Washburn LJ 205 (inverno de 1985). A ênfase em algumas jurisdições começou a mudar de não permitir que a compra de fontes de garantia pelos demandantes se tornasse um ganho inesperado para o causador do delito negligente, para evitar que o demandante se recuperasse duas vezes pelo mesmo elemento de dano (por exemplo.,despesas médicas recuperadas uma vez de uma apólice de seguro e uma segunda vez do réu). Os estados começaram a promulgar estatutos de fontes colaterais que modificaram ou alteraram significativamente a regra do direito consuetudinário.
A RSE do direito consuetudinário desenvolveu-se durante uma época em que não existiam seguros de saúde e benefícios de saúde fornecidos publicamente. As circunstâncias em constante mudança no seguro de saúde e na faturação dos cuidados de saúde levaram à reconsideração e modificação do CSR em muitas jurisdições. Isto é especialmente verdadeiro no que diz respeito à recuperação de danos razoáveis e necessários em litígios de danos pessoais.Tenessiestabeleceu recentemente a sua tão esperada regra emDedmon v., 2017 WL 5505409 (Tenn. 2017). Havia esperança dentro da Associação de Advogados de Defesa do Tennessee de que a regra actual, que permitia aos demandantes apresentar provas das contas médicas completas e não descontadas como prova do valor “razoável” dos serviços médicos, finalmente terminaria. Em 11 de novembro de 2017, a Suprema Corte recusou-se a alterar a lei existente no Tennessee, sustentando que o CSR se aplica à prova e recuperação de despesas médicas passadas em casos de danos pessoais, apesar de profundas baixas contábeis e do pagamento da conta por empresas privadas de saúde. seguro. Consequentemente, os demandantes podem continuar a apresentar provas das contas médicas completas e sem desconto do reclamante como prova de despesas médicas razoáveis. Além disso, os réus estão impedidos de apresentar provas de taxas de desconto aceites pelos prestadores de serviços médicos da seguradora para refutar a prova dos demandantes de que os encargos totais e não descontados são razoáveis. No entanto, permanecem livres de apresentar quaisquer outras provas competentes para refutar as provas dos demandantes sobre a razoabilidade das despesas médicas, desde que essas provas não contrariem o CSR. Três anos antes, o Supremo Tribunal tinha decidido que, no contexto da Lei de Penhora Hospitalar (§ 29-22-101), o termo “despesas médicas razoáveis e necessárias” limita os encargos ao custo descontado dos cuidados médicos que são pagos por uma seguradora privada ou fornecedor de garantia.West v.., 459 SW3d 33 (Tenn. 2014). Na época doEdmondecisão, três tribunais distritais federais no Tennessee concluíram que oOesteregra aplicada também em litígios de danos pessoais.Smith v., 2016 WL 1083845 (WD Tenn. 2016);Hall v.., 2016 WL 361583 (WD Tenn. 2016);Keltner v. EUA., 2015 WL 3688461 (WD Tenn. 2015).
Estatutos. Alguns estados, incluindoArcansaseKentucky, revogaram o CSR até certo ponto por estatuto. Isso às vezes é feito como parte de uma legislação mais ampla de reforma da responsabilidade civil, como emTexaseMissouri. Alguns estados, incluindoIndiana,Alabama,Ohio, eIowa, legislaram uma regra “híbrida” que permite ao júri considerar provas tanto das contas médicas não descontadas do requerente como dos montantes descontados, para avaliar a razoabilidade das despesas médicas do requerente. Estados comoTenessirevogaram o CSR através de legislação, mas apenas em casos de responsabilidade pelos cuidados de saúde e de indemnização dos trabalhadores.
Direito Comum/Decisões de Casos. Apenas alguns estados limitaram os danos das despesas médicas dos demandantes aos montantes de seguro com desconto, mas é uma tendência crescente. Alguns estados permitem que os réus utilizem os pagamentos do seguro para reduzir a sua responsabilidade. Ambas as abordagens violam o CSR e fazem com que os demandantes com seguro sejam tratados de forma bastante diferente dos demandantes sem seguro. Nenhuma das abordagens considera outros benefícios além do seguro privado, como o Medicaid, programas estaduais do Medicaid, caridade, benevolência do empregador ou presentes. Os meios e métodos de defesa, prova e recuperação de despesas médicas, no entanto, permanecem inextricavelmente ligados ao CSR.
A interação entre o CSR e a recuperação do montante total e não descontado das despesas médicas pode ser estabelecida por lei, através do direito consuetudinário e de decisões de casos, e frequentemente através de uma combinação de ambos. Algumas jurisdições não formularam uma visão clara, enquanto outras adotaram abordagens inconsistentes, dependendo dos factos envolvidos ou do tribunal que proferiu a decisão. Em alguns estados, os estatutos funcionam como uma regra deevidência, que rege quais evidências são permitidas para comprovar a razoabilidade das despesas médicas. Em outros estados, os estatutos funcionam como uma regra dedanos, limitando a recuperação a valores descontados após “baixas”.
Apesar de se ter tornado um princípio firmemente estabelecido na lei de responsabilidade civil na maioria dos estados, surgiram muitas questões relativamente ao âmbito do CSR: Aplica-se a serviços médicos gratuitos? Aplica-se a serviços pagos pelo Medicare ou Medicaid? Um requerente pode submeter ao júri o montante inicialmente cobrado pelos serviços médicos, em oposição a um montante descontado que a sua companhia de seguros privada pagou aos seus prestadores de cuidados de saúde? Quais são os requisitos básicos adequados para introduzir uma conta médica não paga? A defesa pode apresentar prova do valor descontado efetivamente pago? O tribunal de primeira instância pode reduzir a indenização por danos do demandante ao valor efetivamente pago pela fonte da garantia? Alguns estados responderam a essas perguntas, enquanto outros não.
Uma compreensão completa de como as despesas médicas são comprovadas e recuperadas em litígios civis é uma necessidade para advogados, legisladores, profissionais de sinistros e juízes. A lei relativa às provas que podem ser utilizadas para provar despesas médicas e ao montante das despesas médicas que podem ser recuperadas por um requerente em casos que envolvam danos pessoais tem mudado de estado para estado à velocidade da luz. Alguns estados declararam mesmo que o seu CSR era inconstitucional. Para visualizar um gráfico que fornece uma visão geral da lei em todos os 50 estados em relação ao tratamento de despesas médicas “razoáveis”, baixas e a regra da fonte de garantia, cliqueAQUI.
Se você tiver alguma dúvida sobre este artigo ou sub-rogação em geral, entre em contato com Gary Wickert em[e-mail protegido].