Tomando umhistórico colateralé uma habilidade importante que pode ser avaliada nos OSCEs. Este guia fornece uma abordagem estruturada para obter um histórico de garantias num ambiente OSCE.
Fundo
Na maioria dos casos, é melhor obter a história diretamente do paciente, mas às vezes o paciente éimpossívelpara lhe fornecer as informações necessárias, por exemplo, se estiverem confusos ou se perderem a consciência (por exemplo, convulsão/síncope).
Nessas situações, umhistórico colateraldeve ser obtido de um familiar próximo, amigo ou testemunha.
Isto deve ser tomado o mais rápido possível após a admissão do paciente, para que umdiagnóstico precisoe umplano de manejo apropriadopode ser feito.
Antes da consulta
Antes de abordar um membro da família/amigo/testemunha de um paciente para obter informações, obtenha oconsentimento do pacientese tiverem capacidade.
Também é uma boa ideia revisarnotas do pacientepara que você possa confirmar seu histórico com o familiar/amigo/testemunha e priorizar a coleta de qualquer informação que sejaausente.
Abrindo a consulta
Lave as mãoseusar EPIse apropriado.
Apresente-se incluindo seunomeepapel.
Confirme o pacientenomeedata de nascimento.
Explicarque você gostaria de obter um histórico colateral.
Obtenha consentimentopara prosseguir com a obtenção da história.
Habilidades gerais de comunicação
É importante que você não se esqueça dohabilidades gerais de comunicaçãoque são relevantes para todos os encontros com pacientes. A demonstração dessas habilidades garantirá que sua consulta permaneça centrada no paciente e não como uma lista de verificação (só porque você está repassando uma lista de verificação em sua cabeça não significa que isso deva ser óbvio para o paciente).
Algunshabilidades gerais de comunicaçãoque se aplicam a todas as consultas de pacientes incluem:
- Demonstrar empatia em resposta às dicas do paciente: verbais e não verbais.
- Escuta ativa: por meio da linguagem corporal e de suas respostas verbais ao que o paciente disse.
- Um nível apropriado de contato visual durante toda a consulta.
- Linguagem corporal aberta, relaxada, mas profissional (por exemplo, pernas e braços descruzados, inclinando-se ligeiramente para a frente na cadeira).
- Certificando-se de não interromper o paciente durante a consulta.
- Estabelecer relacionamento (por exemplo, perguntar ao paciente como ele está e oferecer-lhe um assento).
- Sinalização: envolve explicar ao paciente o que você discutiu até agora e o que planeja discutir a seguir.
- Resumindo em intervalos regulares.
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Apresentando reclamação
Se você não foi capaz de determinar o pacienteapresentando reclamaçãodo paciente ou de suas anotações, talvez seja necessário pedir mais informações ao familiar/amigo/testemunha do paciente.
Usarquestionamento abertopara explorar a queixa apresentada pelo paciente.
- “Por que eles foram levados ao hospital hoje?”
- “Conte-me sobre os problemas que eles estão enfrentando”
- “O que você testemunhou acontecer?”
Histórico de apresentação de reclamação
Peça ao familiar/amigo/testemunha do paciente para lhe darmais detalhessobre a reclamação apresentada, se puderem.
As perguntas que você deve fazer variam dependendo da reclamação apresentada.
Lembre-se que o familiar/amigo/testemunha só poderá lhe dar informações a partir do que viu ou do que o paciente lhe contou. Por exemplo, eles não seriam capazes de lhe dizer como é a dor.
Uma pergunta útil a ser feita é:“Quando o paciente esteve bem pela última vez?”
Isso lhe dará uma idéia se o problema éagudo ou crônico. Também permite explorar com o familiar/amigo/testemunha o que aconteceu desde então, emordem cronológica.
Resumindo
Resuma o que o familiar/amigo/testemunha lhe contou sobre a queixa apresentada. Isso permite que vocêverifique sua compreensãohistória do paciente e oferece uma oportunidade para o familiar/amigo/testemunhacorrija qualquer informação imprecisa.
Uma vez que você tenharesumido, pergunte ao familiar/amigo/testemunha se há mais alguma coisa que você tenhaesquecido. Continua aresumir periodicamenteconforme você avança pelo resto da história.
Sinalização
A sinalização, num contexto histórico, envolvedeclarando explicitamenteo que você discutiu até agora e o que planeja discutir a seguir.
A sinalização pode ser uma ferramenta útil na transição entrepartes diferentesda história do paciente e proporciona ao familiar/amigo/testemunha tempo para se preparar para o que está por vir.
- “Até agora conversamos sobre os sintomas do seu familiar desde que ele passou mal. Gostaria agora de discutir seu histórico médico passado.”
Histórico médico
Histórico médico
Pergunte ao familiar/amigo/testemunha do paciente se eles sabem se o paciente tem algumcondições médicas.
Se o paciente tiver uma condição médica, você deverá reunir mais detalhes para avaliarquão controladoa doença é e o quetratamento(s)o paciente está recebendo. Também é importante perguntar sobre qualquercomplicaçõesassociados à condição, incluindo internações hospitalares.
História cirúrgica
Pergunte se o paciente já passou por algumcirurgiaouprocedimentos.
Alergias
Pergunte se o paciente tem algumaalergiase, em caso afirmativo, esclareça que tipo de reação tiveram à substância (por exemplo, erupção cutânea leve versus anafilaxia).
História de drogas
Pergunte se o paciente está atualmente tomando algummedicamentos prescritosouremédios sem receita. Se o paciente estiver tomando medicamentos prescritos ou de venda livre, documente o nome do medicamento, dose, frequência, forma e via.
Você também deve perguntar se o paciente teminiciado ou interrompido recentementequaisquer medicamentos porque os efeitos colaterais ou a abstinência podem estar contribuindo para a queixa apresentada (por exemplo, convulsão).
Outra questão importante a ser feita é se o paciente estátirandoseus medicamentos conforme prescrito. O paciente alguma vez recusa a medicação ou esquece de tomá-la? Eles usam um auxílio de conformidade?
Cognição básica
Se o paciente não conseguiu fornecer seu histórico devido aconfusão, é importante determinar a suanível básico de cognição.
As perguntas que você pode fazer ao familiar/amigo incluem:
- “O paciente costuma ter problemas de memória?” e se sim, “Há quanto tempo isso está acontecendo?”
- “O comportamento do paciente mudou recentemente? Por exemplo, eles estão ficando mais agressivos ou tendo alucinações?”
- “Eles têm diagnóstico de demência?” e se não, “Eles estão aguardando investigações para possível demência?”
Você também deve perguntar com sensibilidade se o paciente poderia ser umrisco para si ou para outros, por exemplo, deixar o fogão ligado ou vagar à noite.
Mobilidade básica
Consciência do pacientemobilidade básicaé fundamental ao planejar a alta de um paciente.
Normalmente, se um paciente andava com bengala antes da admissão, o objetivo é garantir que ele consiga andar com bengala antes da alta.
Se o paciente estivernão se mobilizando em sua linha de basedurante a sua internação hospitalar, eles provavelmente se beneficiarão de uma revisão por umfisioterapeuta.
As perguntas que você pode fazer ao familiar/amigo incluem:
- “Até onde o paciente normalmente consegue caminhar quando está bem?”
- “Eles precisam de ajuda para se movimentar dentro de casa? Por exemplo, eles usam bengala, estrutura ou cadeira de rodas?”
- “Eles precisam de ajuda quando se deslocam ao ar livre? Por exemplo, eles usam bengala, estrutura ou cadeira de rodas?”
Arranjos de vida
Consciência do pacientecircunstâncias domésticasé particularmente importante no planejamento da alta do paciente.
A recolha destas informações o mais rapidamente possível após a admissão ajudará a evitar atrasos na alta do paciente, uma vez que este esteja clinicamente estável.
As perguntas que você pode fazer ao familiar/amigo incluem:
- “O paciente mora com mais alguém?”
- “Eles têm cuidadores informais ou formais?” Se sim, “Com que frequência eles visitam?” e “Os cuidadores se sentem capazes de atender a todas as necessidades do paciente?”
- “Em que tipo de casa o paciente mora? Por exemplo, é uma casa, um apartamento ou uma casa de repouso?”
- “A casa deles tem escadas?” Em caso afirmativo, “Existe uma cadeira elevatória?”
- “Há alguma etapa para entrar na propriedade?”
Continência
É importante perguntar especificamente sobreincontinênciaporque um membro da família/amigo de um paciente pode não oferecer esta informação sem ser solicitado.
Se um paciente for incontinente durante a internação hospitalar, não se deve presumir apenas que o paciente é incontinente em casa.
As perguntas que você pode fazer ao familiar/amigo incluem:
- “O paciente geralmente tem urina continental?”
- “O paciente geralmente apresenta continente de fezes?”
- Se não forem continentes, “Como é que isto é geralmente gerido em casa?”
Atividades do dia a dia
Determinando qualatividades do dia a diaum paciente geralmente podeexecutar de forma independenteé outro aspecto importante da história colateral.
Se o paciente estiverincapaz de realizarrealizar essas atividades de forma independente durante a internação hospitalar, eles podem se beneficiar de uma revisão por umterapeuta ocupacionalantes da alta.
As atividades da vida diária incluem:
- Lavando-se
- Vestindo-se
- Ir ao banheiro
- Gerenciando medicamentos
- Culinária
- Limpeza
- Compras
- Gerenciando suas finanças
Pergunte ao familiar/amigo se o paciente normalmente consegue realizar as atividades da vida diária acima de forma independente. Se não puderem, pergunte quem os ajuda nessas atividades.
Também é benéfico perguntar se o paciente atualmentefuncionaou se elesdirigir um carro.
Você também deve perguntar se o paciente bebeálcool, fumatabaco, ou usaDrogas recreacionais.
Planejamento antecipado de cuidados
Muitas vezes é útil descobrir se um paciente temdiscutido anteriormenteseus pensamentos sobre certos tratamentos médicos, comoRCP, especialmente se o paciente não puder discuti-los com você no momento.
Você pode fazer com sensibilidade ao familiar/amigo as seguintes perguntas:
- “O paciente já discutiu anteriormente seus pensamentos sobre a RCP com seu médico de família ou alguém próximo a ele?” Se sim, “O paciente tem documentação desta discussão por escrito?”
- “O paciente expressou alguma outra opinião sobre tratamentos médicos que não gostaria?”
- “O paciente tem uma procuração duradoura para saúde e bem-estar?”
Também pode ser útil perguntar:“O que é mais importante para o paciente?”
O paciente pode desejar ficar em sua própria casa o maior tempo possível ou pode desejar passar o máximo de tempo possível com o cônjuge, por exemplo. A resposta a esta pergunta pode ajudá-lo a determinar o que seria melhor para o paciente.
Fechando a consulta
Resumirochavepontosde volta ao familiar/amigo.
Pergunte ao familiar/amigo se ele tem algumquestõesoupreocupaçõesque não foram abordados.
Agradeça ao familiar/amigopara o seu tempo.
Descarte o EPIadequadamente elave as mãos.
Revisor
Consultor Geriatra
editor
Dr. Chris Jefferies
Referências
- Fitzpatrick D, Doyle K, Finn G, Gallagher P. A história colateral: uma habilidade clínica central negligenciada. Publicado em 23 de julho de 2020. Disponível em: [LINK]